محمد قطيش
03-12-2010, 09:23 PM
إن تشخيص آفات الشرج و العجان ( و التي هي اضطرابات عرضية ) يمكن أن يتم عادة بالقصة السريرية فقط . و تتضمن الأعراض المعتادة الناجمة عن هذه الآفات ما يلي :
· نزف أحمر فاتح .
· ألم شرجي .
· تلوث على الملابس الداخلية .
· حس حكة أو حرق حول الشرج .
· تبارز كتل من فوهة الشرج .
الآفات التي تسبب أعراضا" شرجية :
و تتضمن :
1. البواسير :
تبارزات ممتلئة بالدم تبرز من فوهة الشرج .
و تشمل الأعراض :
· النزف : هو العرض الأكثر شيوعا" و يحدث عندما تبرز الوسادات الوعائية الموجودة تحت بطانة القناة الشرجية العلوية ، هذه الوسادة تحتقن بسبب ضغط ألياف المعصرة الشرجية الباطنة . يؤدي الاحتقان الإضافي و التخريش أثناء مرور البراز إلى نزف هذه الوسادات ، و غالبا" ما يكون هذا النزف غزيرا" . يؤدي الاحتقان المزمن أيضا" إلى ضخامة هذه الوسادات . و حالما تعود هذه الوسادات الوعائية إلى داخل القناة الشرجية ( كما يحدث مع تقبض الألياف العضلية و المرنة الطبيعية لتحت المخاطية ) ، يتوقف النزف .
· التورمات التي تبرز من داخل القناة الشرجية : و هي العرض الثاني من حيث الشيوع للبواسير و يصنف عادة إلى درجة 1 أو 2 أو 3 .
· التورم الخارجي المتخثر : و هو واحد من أكثر التظاهرات الحادة شيوعا" في البواسير ، ينجم عن تشكل خثار في أحد الكييسات الوريدية الخارجية في الجزء الخارجي من القناة الشرجية . يطلق عليه أحيانا" ( و بشكل خاطئ ) تسمية الورم الدموي حول الشرج . يؤدي هذا الخثار إلى ظهور تورم ممض قاسي مزرق يزول تلقائيا" خلال 10 أيام أو أكثر . سببه غير معروف .
2. الشق الشرجي :
هو تشقق في البشرة الشرجية يمتد من الخط المسنن للخارج ، و غالبا" ما يترافق مع ثنية جلدية متوذمة على حافته الخارجية ( الثلمة الحارسة ) .
عند مرضى الشق الشرجي المزمن يمكن أن نشاهد أحيانا" الألياف الدائرية للقسم السفلي من المعصرة الشرجية الباطنة في عمق الشق . يحدث الشق الشرجي في الخط المتوسط ، و عادة ما يكون في الخلف . و إن شوهد في مكان آخر ، قد لا يكون شق شرجي حقيقي ، بل قرحة شرجية .
عادة ما يكون الشق الشرجي مؤلم بشدة خلال التغوط و لفترة 1 – 2 ساعة بعده . أحيانا" قد يكون الألم خفيفا" نسبيا" خلال مرور البراز لكنه يحدث بشكل شديد بعده و يستمر لأكثر من ساعتين ( غالبا" بسبب تشنج المعصرة ) .
3. القرحات المزمنة المتعددة أو الجانبية :
أقل شيوعا" ، و تشاهد عند مرضى داء كرون و التدرن .
و تكون القرحات المؤلمة الهادمة أحيانا" تظاهرات لإفرنجي بدئي ( خاصة عند مثيلي الجنس الذكور ) .
4. الخراجات و النواسير :
تكون الخراجات حول الشرج عادة مؤلمة بشدة و لا تشخص إلا بعد مرور 2 – 3 أيام على بدء الألم بسبب أن القيح يكون بطيئا" في خلق طريقه نحو الجلد .
يبدأ الخراج عادة بشكل التهاب في إحدى الغدد الشرجية التي تنفتح ضمن القناة الشرجية فوق الخط المسنن مباشرة .
تبدأ الغدد المصابة بالانتان عادة ضمن المعصرة الشرجية ، لكنها قد تشق طريقها بين المعصرة الباطنة و الظاهرة .
يؤدي الألم الناجم عن الخراج إلى إحداث تشنج في العضلة المعصرة بحيث أن القيح يشق طريقه للأعلى و الأسفل .
أحيانا" ، يمكن للقيح الناجم عن خراج خلف الخط المتوسط أن يشق طريقه حول فوهة الشرج ، و هكذا يصبح الخراج أحادي أو ثنائي الجانب ( بشكل حدوة الحصان ) .
ينجم الناسور عن خراج أصبح ينز للخارج مع بقاء اتصاله مع الغدة الشرجية الأصلية .
و عادة ما يكون هذا المنشأ فوق نقطة الاستمساك الشرجي ، مما يؤدي إلى إحداث طريق ينز و يتلوث بشكل دائم .
5. التهاب الجلد حول الشرج :
إن إصابة الجلد العجاني حول الشرج بالانتان أو الالتهاب تؤدي إلى إحساس بالحكة أو بالحرق .
و تشمل العوامل المؤهبة كلا" من :
· التلوث بالبراز طويل الأمد ( مجتمعات فقيرة صحيا" ) .
· حساسية جلدية ( غالبا" ما تترافق مع آفات جلدية في أماكن أخرى من الجسم ) .
· الرض الناجم عن الحك المستمر .
· تطبيق مركبات عالية التحسس( خاصة المخدرات الموضعية )
· آفة شرجية مرافقة ، مثل البواسير أو الشقوق الشرجية أو النواسير الشرجية .
6. الخباثات : يمكن للسرطانة المستقيمية المنخفضة أن تنمو للأسفل لتصيب الشرج ، و عادة ما تكون أعراضها قليلة حتى مرحلة متقدمة من المرض .
تتضمن الخباثات الأخرى الأقل شيوعا" كلا" من السرطانة شائكة الخلايا و الميلانوما الخبيثة للشرج .
عادة ما تكون السرطانة شائكة الخلايا مؤلمة في مرحلة باكرة و قد يلتبس تشخيصها مع بواسير أو شق شرجي .
لذلك فإن حالات الألم الشرجي المزمن عند المسنات يجب أن تستدعي إجراء فحص تحت التخدير العام مع أخذ خزعة .
7. الديدان :
تشكل الديدان الشريطية القسم الأكبر من الطفيليات التي تعطي أعراضا" شرجية ، خاصة الحكة .
8. الثأليل الشرجية :
( اللقمومة المؤنفة ) تنجم عن الفيروسات الحليمومية . إن الثأليل الشرجية تنتقل عادة عن طريق التماس الصميمي ( و ليس بالضرورة عند مثليي الجنس ) .
9. الهبوط و عدم الاستمساك :
عند المرضى المصابين بدرجة شديدة من البواسير ( بواسير درجة 3 ) ، يمكن لهبوط الغشاء المخاطي أن يعطي منظرا" شبيها" بالهبوط المستقيمي كامل السماكة ( prociedentia ) .
لكن في البواسير المتدلية ، لا يمكن للفاحص إدخال إصبعه بين الهبوط و بين المعصرة الشرجية .
إن الهبوط الحقيقي يعتبر شائعا" نسبيا" في الطفولة و يترافق عادة مع الإمساك . و عادة ما يحتاج إلى القليل من المعالجة و يميل لأن يتراجع لوحده حالما يزول الإمساك .
أما الهبوط المستقيمي فيعتبر شائعا" عند المسنين و غالبا" ما يترافق مع عدم الاستمساك .
ينجم التدلي جزئيا" عن ضعف المعصرة و جزئيا" عن ارتخاء النسيج الجانبي الداعم للمستقيم .
يمكن للتسريب عبر الشرج و عدم الاستمساك أن ينجم عن العضلة المعصرة للشرج أو تعصيبها الذي يصاب بالضرر بسبب رضي أو مرضي .
و يكون عدم الاستمساك المستمر منذ الطفولة عادة ناجما" عن آفة خلقية .
إن الرض المباشر على الشرج نادر نسبيا" ، لكنه قد ينجم عن تداخل جراحي ( معالجة غير مناسبة لعدم انثقاب شرج / بضع الفرج أثناء الولادة / ترك ناسور شرجي عميق مفتوحا" أو المعالجة العنيفة لداء باسوري عبر التوسيع اليدوي للشرج ) .
أما الاضطرابات العصبية التي تسبب عدم الاستمساك فتتضمن الداء المزيل للنخاعين و عدم الاستمساك مجهول السبب عند المسنين .
تقييم الأعراض الشرجية :
1. القصة المرضية :
إن السبب الأساسي في الصعوبات التي ترافق تشخيص آفات الشرج هي خجل المرضى في وصف أعراضهم بشكل مفصل . فالطبيب يجب أن لا يقبل وصف المريض لشكواه على أنها بروزات كروية ، بل يجب أن يحصل على وصف دقيق للأعراض ، حيث أن النزف الشرجي قد غالبا" ما ينجم عن البواسير ، لكنه قد يكون أيضا" مؤشرا" لتنشؤ قاصي في الأمعاء الغليظة .
يشكو مرضى البواسير الداخلية من أنهم يشاهدون دما" أحمر ناصع يتساقط بعد مرور بارز طبيعي غير مصبوغ بالدم . و يتوقف النزف حالما يعود البروز إلى داخل القناة الشرجية و تتقلص المعصرة الشرجية .
إن النزف نادرا" ما يتساقط في الشق الشرجي و عادة ما يترافق مع ألم شديد موضع خلال التغوط . و يكون الدم أيضا" أحمر ناصع ، لكنه لا يظهر عادة إلا على ورق المحارم .
و نادرا" ما يحدث الألم في الشق الشرجي عفويا" .
و حتى لو استمر الألم لحوالي 1 – 2 ساعة ، إلا أنه لا يعاود إلا عند التغوط التالي .
2. التظاهرات السريرية :
يعتبر الفحص السريري الدقيق مع وجود إضاءة كافية أمرا" ضروريا" .
و فقط بوجود إضاءة جيدة مع تبعيد حذر للإليتين يمكن أن يتم تقييم وجود التهاب جلد حول الشرج أو وجود فتحة لناسور داخلي .
و يعتبر التأمل مع التقسيم الحذر لجلد الشرج الطريقة الأفضل لتقييم وجود شق شرجي .
يساعد جس جلد العجان في تقييم باسور خارجي متخثر ، و توضع منطقة المضض الأقصى في خراج حول الشرج ، و اتجاه مسير ناسور .
إن الإصبع المحاطة بمزلق جيد أكثر حساسية من الإصبع الجاف .
يمكن مشاهدة الديدان الشريطية على سطح البراز الحديث ، و يمكن رؤيتها بسهولة على سطح البراز في المستقيم أثناء تنظير السين .
و يمكن تمييز البيوض نسيجيا" في عينة من البراز .
3. التنظير :
و يتضمن :
· تنظير الشرج ( تنظير المستقيم ) : و يستخدم أداة طولها 4 سم مع منبع ضوئي و ذات نهاية مفتوحة ، هذه النهاية يمكن أن تكون مستقيمة ( للتأمل التشخيصي للقناة الشرجية ) أو منحنية ( و التي تسمح لجزء من القناة الشرجية العلوية أن تتدلى إلى نهاية الأداة ) .
و يعتبر هذا الجهاز مفيدا" في معالجة البواسير الداخلية عبر الحقن أو التخثير الضوئي .
· تنظير المستقيم ( تنظير السين ) : و يستخدم أداة طولها 25 سم صلبة مع منبع ضوئي و نافذة لشفط الهواء في النهاية ، مع تكبير قليل للصورة . يستخدم في نفخ المستقيم بحيث يستخدم هذا المنظار في المادة البرازية و الصمامات الشرجية.
· تنظير السين المرن ( تنظير الكولون ) : لا يستخدم بشكل شائع في تشخيص الآفات الشرجية و العجانية ، لكن يجب اللجوء إليه طالما هنالك شكوى نزف مستقيمي .
أحيانا" يكون الاقتصار على تنظير السين و المستقيم في التشخيص أمرا" عمليا" ، لكن يجب الانتباه إلى أن السرطان السينية يمكن أن تكون ترافق آفة شرجية أو مستقيمية .
4. الاستقصاءات الأخرى :
هنالك استقصاءات نوعية تكون مطلوبة عندما تتضمن الأعراض الزحير الشرجي أو عدم الاستمساك أو الهبوط .
و تتضمن هذه الاستقصاءات قياسات الضغط في المصرة الشرجية ( و فيها يتم قياس قوة المعصرة الشرجية الباطنة باستخدام أنبوب مفتوح النهاية أو بالون صغير ) .
و هنالك تزايد مستمر في استخدام التصوير بالإيكو عبر الشرج و المرنان الحوضي لتحديد مدى و عمق انتشار الأورام و تفرعات البؤر الإنتانية .
المعالجة :
تقوم المعالجة بشكل أساسي على التشخيص ، لكنها أيضا" تعتمد على الأعراض .
1. البواسير :
و تشمل المعالجة :
· المعالجة الطبية : تشمل طرق للسيطرة على الشد أثناء التبرز .
ينصح المرضى بتناول عوامل تزيد حجم البراز و تطريه مثل الخضروات و الفاكهة ، و يمكن أن تدعم بإضافة الملح المسهل لمنع فرط التجفف في البراز .
كذلك ينصحون بعدم تأجيل التغوط عند الحاجة ، و بعدم اللجوء إلى الشد أثناء التغوط و عد محاولة تمرير القطعة الأخيرة من البراز . هذه النصائح يمكن أن تسيطر على الأعراض في أكثر من 50 % من المرضى في المراحل الباكرة للبواسير .
إن الاستخدامات الموضعية للمغاطس منتشرة بشكل واسع سواء" من قبل الأطباء أو من قبل المريض نفسه .
و العديد من المرضى يؤكدون أن هذه الاستخدامات الموضعية أدت إلى شفاء البواسير لديهم ، لكن من الصعب جدا" فهم الآلية الدوائية لحدوث ذلك .
و يعتبر الاستخدام الأساسي لها هو ترطيب البواسير الداخلية الهابطة أو الثنيات الجلدية , و بالتالي تمنع ألمها أثناء المشي .
· المعالجة المحافظة : تقوم المعالجة المحافظة للبواسير الداخلية على أساسية تثبيت ( تصليب ) النسيج الباسوري الوعائي ضمن القناة الشرجية لمنعه من الهبوط عبر الشرج ، أو منع المخاطية المنسدلة الهابطة من الانعقال و الاحتقان بالمعصرة الشرجية الباطنة البعيدة .
و ندرس :
1. تثبيت المخاطية : إن الحقن الخلالي للفينول الممدد بالزيت يعتبر عملية سهلة و غير مؤلمة إذا تم الحقن ضمن قاعدة الباسور بشكل أكيد . و يجب استخدام إبرة خاصة لتجنب خطورة الحقن بالعمق بشكل زائد ، خاصة للأمام حيث يمكن أن تتم إصابة البروستات أو المهبل .
يمكن إجراء تثبيت المخاطية أيضا" عبر شد المخاطية عند قاعدة الباسور باستخدام ربطة مطاطية مرنة أو عبر تخريبها بواسطة ربطة مخربة أو تخثير أو تجميد لدرجة – 80 درجة مئوية .
و يعتبر استخدام الربطة المطاطية الطريقة الأكثر فعالية و الأكثر فائدة عند كبار السن ذوي المخاطية المترهلة .
أما عند المرضى الأصغر سنا" ، فيمكن للربط أن يسبب ألما" و نزف تاليا" قد يحدث لدى 1 % من المرضى .
يحدث التخثير الضوئي ألما" أقل و لا يسبب حدوث نزف تالي .
لذلك يعتبر الطريقة الأبسط في علاج البواسير درجة 1 و 2 ، خاصة عند صغار السن ، وذلك بسبب سرعتها و بساطتها و خلوها من الاختلاطات .
يمكن تخثير قاعدة جميع البواسير الأساسية في الجلسة العلاجية الأولى .
و يحتاج حوالي 20 % من المرضى إلى معالجة إضافية تجرى عادة بعد 6 – 8 أسابيع ، حالما يزول التورم الناجم عن الحرق البدئي .
و من الهام جدا" هنا تذكر أنه في حال كانت الشكوى هي النزف المستقيمي و أظهر التشخيص وجود بواسير داخلية ، يجب إعادة تقييم المريض في حال عدم السيطرة على النزف ، حيث يمكن اكتشاف بوليب أو سرطانة على مستوى أعلى في الأمعاء الغليظة .
2. منع الاحتقان :يمكن منع حدوث احتقان الوسادة الوعائية الهابطة ( الناجم عن نهاية سفلية متقلصة للمعصرة الداخلية ) إما عبر تمطيط الشرج يدويا" ( و يسمى أحيانا" بشكل غير مناسب التوسيع اليدوي ) ، أو عبر قص الأجزاء السطحية من المعصرة الداخلية في الحافة الجانبية ( الساعة 3 ) للقناة الشرجية .
و بكلتي الحالتين يمكن أن ينجم عن ذلك عدم استمساك بالشرج .
· المعالجة الجراحية الجذرية :
إن حوالي 20 % من مرضى البواسير الذين يراجعون العيادة الجراحية يحتاجون لتداخل جراحي لاستئصال البواسير .
تعتبر عملية استئصال البواسير عملية فعالة عند كبار السن مع معصرات ضعيفة و الذين يكون الألم لديهم أقل بعد الجراحة .
كذلك ينصح بالجراحة للمرضى صغار السن ذوي البواسير الكبيرة التي تستمر بالظهور رغم محاولات العلاج المحافظ .
و يبقى هنالك احتمال هنا لحدوث عدم الاستمساك .
يمكن لعملية استئصال البواسير أن تكون مفتوحة ( حين يترك الجرح مفتوحا" ليندمل بالتحبب ) أو مغلقة ( عندما يتم شق البشرة الشرجية و إجراء بعض التسليخ تحت المخاطية و من ثم خياطة الجروح ) .
يوجد حاليا" مناصرين ينادون باستخدام اللازر في تخريب البواسير بسبب نتائجه الأفضل .
و في بريننغهام الإنكليزية ، تمت مقارنة نتائج استخدام اللازر مقابل استخدام التقليدي في استئصال البواسير ، و تبين أن الفعالية متساوية .
لكن يبدو أن استخدام يسبب ألما" أقل بعد الجراحة و يمكن للمريض أن يبقى ليوم واحد في المشفى بعد الجراحة . و حيث أن أرخص من المعالجة باللازر ، لذلك يعتبر اليوم خيارنا الأفضل في استئصال البواسير .
لا توجد حاجة للربط أو الخياطة ، و تكون الجروح جافة في نهاية العمل الجراحي بحيث لا يكون هنالك حاجة لدكة أو ضماد بعد الجراحة .
2. الشقوق الشرجية :
· المعالجة الطبية : لا تملك المعالجة الطبية الكثير لتقدمه في تدبير الشقوق الشرجية .
إلا أن زوال الإمساك عند الأطفال يؤدي إلى الشفاء العفوي .
و يمكن أن يتم استخدام مراهم التخدير الموضعي إلى فترة قصيرة من زوال الأعراض .
لكن الاستخدام المستمر لها في الشقوق الشرجية المزمنة أو الناكسة قد يؤدي ( خاصة عن الكبار ) إلى تحريض تحسس جلدي و لا يعتبر عمليا" مثل المعالجة الجراحية المحافظة .
· المعالجة الجراحية : و تتضمن معالجة التشنج الشرجي و / أو التضيق الذي يرافق الشق الشرجي . حيث أنه حالما يزول التضيق ، تندمل جميع الشقوق الشرجية تقريبا" .
يتم إجراء عملية تمطيط ( توسيع ) الشرج عادة تحت التخدير العام .
يتم إدخال إصبعين ضمن القناة الشرجية و يتم تبعديهما عن بعضهما بالتدريج مع تدويرهما من أجل تمطيط الجزء المتضيق من الشرج . و من ثم يتم إدخال أربع أصابع و إجراء توسيع تدريجي يستمر لحوالي 2 – 4 دقائق .
يتم إجراء خزع للمعصرة عادة عبر شق صغير جانبي ( خزع المعصرة الجانبي تحت الجلد ) .
يستند مناصروا عملية الخزع على فكرة أنها أكثر دقة من تمطيط الشرج ، لكنها أيضا" تعتبر أكثر صعوبة و قد يتلوها نزف غزير .
و أحيانا" يحدث الإنتان و يتطور في المنطقة خراج حول الشرج .
تبلع نسبة النكس بعد أي من العمليتين أقل من 10 % .
إلا أن 2 – 3 % من المرضى تصبح القدرة لديهم على الاستمساك بالنسبة للمواد البرازية السائلة أو الصلبة أقل مما يجب .
3. النواسير حول الشرج :و ندرس :
· داء كرون : ينصح عادة عند مرضى داء كرون أن يتم علاج النواسير الشرجية بشكل محافظ حيث أن المعالجة الجراحية للنواسير العميقة تحمل معها خطورة حدوث عدم الاستمساك .
و قد تكون الصادات ( خاصة تلك الفعالة ضد العضويات اللاهوائية ) مفيدة في السيطرة على الأعراض .
كما أن فعالية المعالجة بمثبطات المناعة عند مرضى الشكل العجاني من داء كرون مثبتة ، لكن هذه الأدوية نادرا" ما توصف.
· النواسير الأخرى غير داء كرون : نادرا" ما تكون المعالجة المحافظة ناجحة في معالجة النواسير الشرجية الأخرى غير الناتجة عن داء كرون .
تهدف المعالجة هنا إلى إيجاد الفوهة الداخلية للناسور ، و أفضل طريقة لذلك تتضمن استعمال لطيف لمجس منحني خاص ، و نادرا" ما يكون تصوير مجرى الناسور مفيدا" .
كما أن حقن زرقة الميتلين في مخرج الناسور يساعد في تحديد مجراه و تفرعاته .
إن التفرع الوحيد الهام هو الذي ينفتح ضمن القناة الشرجية .
و حالما يتم علاج هذا التفرع عبر قص الألياف السطحية للمعصرة أو عبر تفجيره على فتيل مرن ، تندمل الامتدادات الجانبية عفويا" .
و يجب أن ينتبه الجراح لعدم أذية المعصرة الباطنة .
4. التهاب الجلد حول الشرج أو الحكة الشرجية :
تتضمن أساسيات المعالجة هنا إيقاف استخدام أية مواد محسّسة فعالة و العناية بالنظافة الموضعية لمنطقة الشرج عبر الغسيل المتكرر و التنشيف الجيد .
كذلك يجب تطبيق الأدوية القابضة ( مثل نترات الفضة أو محلول برمنغنات البوتاسيوم ) في حالة تشقق الشرج ، خاصة إن كان هنالك غزو فطري ثانوي مرافق .
لكن هذه الأدوية تسبب تصبغ معند للأيدي و الملابس ، لذلك غالبا" ما يقتصر استخدامها على مرضى المشافي .
إن كان لدينا تحسس جلدي أكزيمائي واضح ، قد يفيد استخدام بعض مستحضرات الهيدروكورتيزون الضعيفة لفترة محدودة . إلا أن استخدام مثل هذه المراهم على المدى الطويل يمكن أن يحدث أذية في الجلد و يؤهب لانتان فطري ثانوي .
يستطب علاج الآفات العجانية المرافقة ( مثل البواسير الداخلية أو النواسير الشرجية ) بعد أن تتم السيطرة على المرحلة الحادة من التهاب الجلد .
في حالة الحكة الليلية المزعجة ، يكون لمضاد الهيستامين الجهازي ( مثل البروميتازين أثناء الليل ) تأثيرا" مسكنا" للحكة و منوما" بنفس الوقت .
عند الأطفال ، يجب الشك بوجود ديدان شريطية ، و عند التأكد منها يتم علاجها بالبيبرازين .
5. الهبوط و عدم الاستمساك :
و يشمل :
· الهبوط المستقيمي : يميل هذا الداء عند الأطفال لأن يتراجع عفويا" حالما تتم السيطرة على الإمساك ( عادة بإعطائه حمية غنية بالألياف ) ، أما عند كبار السن فيحتاج غالبا" إلى علاج جراحي .
إن تطويق الشرج باستخدام خيط نايلون أو تيفلون أو سيلاستيك أو سلك أمر مليء بالاختلاطات و لا ينصح به .
حتى لو كانت مادة التطويق لا تسبب التقرح تدريجيا" نحو السطح ، إلا أنها تحرض على انحشار البراز مع زيادة عدم الاستمساك .
و من ناحية أخرى تؤدي عملية تثبيت المستقيم على جدار العجز ( سواء" عبر مداخلة بطنية أو عجانية ) إلى نتائج جيدة إلا أنها تزيد من الإمساك المرافق .
و يمكن إنقاص هذه النسبة عبر إجراء استئصال سين أو كولون أيسر مرافق .
· عدم الاستمساك : يمكن معالجة عدم الاستمساك التالي لرض مباشر على المعصرة الشرجية عند معظم المرضى عن طريق الخياطة المباشرة للمعصرة المقطوعة .
و قد أصبحت مثل هذه الإصلاحات الجراحية حاليا" أكثر أمانا" و سهولة عبر استخدام الصادات الوقائي .
و من الممكن حاليا" تجنب انفتاق الجرح عبر تطبيق حمية خالية من البقايا لفترة أسبوعين ، حتى يتم الاندمال .
إن الرضوض التالية لعمليات الولادة عند الحوامل على المعصرة الشرجية يمكن أن تترافق مع إزالة تعصيب جزئي للمعصرة المتبقية ( غالبا" بسبب تمطط التعصيب المرافق ) ، و لا يكون الإصلاح التشريحي للمعصرة هنا ناجحا" دوما" .
ودمتم بصحة وعافيه
ان شاء الله
· نزف أحمر فاتح .
· ألم شرجي .
· تلوث على الملابس الداخلية .
· حس حكة أو حرق حول الشرج .
· تبارز كتل من فوهة الشرج .
الآفات التي تسبب أعراضا" شرجية :
و تتضمن :
1. البواسير :
تبارزات ممتلئة بالدم تبرز من فوهة الشرج .
و تشمل الأعراض :
· النزف : هو العرض الأكثر شيوعا" و يحدث عندما تبرز الوسادات الوعائية الموجودة تحت بطانة القناة الشرجية العلوية ، هذه الوسادة تحتقن بسبب ضغط ألياف المعصرة الشرجية الباطنة . يؤدي الاحتقان الإضافي و التخريش أثناء مرور البراز إلى نزف هذه الوسادات ، و غالبا" ما يكون هذا النزف غزيرا" . يؤدي الاحتقان المزمن أيضا" إلى ضخامة هذه الوسادات . و حالما تعود هذه الوسادات الوعائية إلى داخل القناة الشرجية ( كما يحدث مع تقبض الألياف العضلية و المرنة الطبيعية لتحت المخاطية ) ، يتوقف النزف .
· التورمات التي تبرز من داخل القناة الشرجية : و هي العرض الثاني من حيث الشيوع للبواسير و يصنف عادة إلى درجة 1 أو 2 أو 3 .
· التورم الخارجي المتخثر : و هو واحد من أكثر التظاهرات الحادة شيوعا" في البواسير ، ينجم عن تشكل خثار في أحد الكييسات الوريدية الخارجية في الجزء الخارجي من القناة الشرجية . يطلق عليه أحيانا" ( و بشكل خاطئ ) تسمية الورم الدموي حول الشرج . يؤدي هذا الخثار إلى ظهور تورم ممض قاسي مزرق يزول تلقائيا" خلال 10 أيام أو أكثر . سببه غير معروف .
2. الشق الشرجي :
هو تشقق في البشرة الشرجية يمتد من الخط المسنن للخارج ، و غالبا" ما يترافق مع ثنية جلدية متوذمة على حافته الخارجية ( الثلمة الحارسة ) .
عند مرضى الشق الشرجي المزمن يمكن أن نشاهد أحيانا" الألياف الدائرية للقسم السفلي من المعصرة الشرجية الباطنة في عمق الشق . يحدث الشق الشرجي في الخط المتوسط ، و عادة ما يكون في الخلف . و إن شوهد في مكان آخر ، قد لا يكون شق شرجي حقيقي ، بل قرحة شرجية .
عادة ما يكون الشق الشرجي مؤلم بشدة خلال التغوط و لفترة 1 – 2 ساعة بعده . أحيانا" قد يكون الألم خفيفا" نسبيا" خلال مرور البراز لكنه يحدث بشكل شديد بعده و يستمر لأكثر من ساعتين ( غالبا" بسبب تشنج المعصرة ) .
3. القرحات المزمنة المتعددة أو الجانبية :
أقل شيوعا" ، و تشاهد عند مرضى داء كرون و التدرن .
و تكون القرحات المؤلمة الهادمة أحيانا" تظاهرات لإفرنجي بدئي ( خاصة عند مثيلي الجنس الذكور ) .
4. الخراجات و النواسير :
تكون الخراجات حول الشرج عادة مؤلمة بشدة و لا تشخص إلا بعد مرور 2 – 3 أيام على بدء الألم بسبب أن القيح يكون بطيئا" في خلق طريقه نحو الجلد .
يبدأ الخراج عادة بشكل التهاب في إحدى الغدد الشرجية التي تنفتح ضمن القناة الشرجية فوق الخط المسنن مباشرة .
تبدأ الغدد المصابة بالانتان عادة ضمن المعصرة الشرجية ، لكنها قد تشق طريقها بين المعصرة الباطنة و الظاهرة .
يؤدي الألم الناجم عن الخراج إلى إحداث تشنج في العضلة المعصرة بحيث أن القيح يشق طريقه للأعلى و الأسفل .
أحيانا" ، يمكن للقيح الناجم عن خراج خلف الخط المتوسط أن يشق طريقه حول فوهة الشرج ، و هكذا يصبح الخراج أحادي أو ثنائي الجانب ( بشكل حدوة الحصان ) .
ينجم الناسور عن خراج أصبح ينز للخارج مع بقاء اتصاله مع الغدة الشرجية الأصلية .
و عادة ما يكون هذا المنشأ فوق نقطة الاستمساك الشرجي ، مما يؤدي إلى إحداث طريق ينز و يتلوث بشكل دائم .
5. التهاب الجلد حول الشرج :
إن إصابة الجلد العجاني حول الشرج بالانتان أو الالتهاب تؤدي إلى إحساس بالحكة أو بالحرق .
و تشمل العوامل المؤهبة كلا" من :
· التلوث بالبراز طويل الأمد ( مجتمعات فقيرة صحيا" ) .
· حساسية جلدية ( غالبا" ما تترافق مع آفات جلدية في أماكن أخرى من الجسم ) .
· الرض الناجم عن الحك المستمر .
· تطبيق مركبات عالية التحسس( خاصة المخدرات الموضعية )
· آفة شرجية مرافقة ، مثل البواسير أو الشقوق الشرجية أو النواسير الشرجية .
6. الخباثات : يمكن للسرطانة المستقيمية المنخفضة أن تنمو للأسفل لتصيب الشرج ، و عادة ما تكون أعراضها قليلة حتى مرحلة متقدمة من المرض .
تتضمن الخباثات الأخرى الأقل شيوعا" كلا" من السرطانة شائكة الخلايا و الميلانوما الخبيثة للشرج .
عادة ما تكون السرطانة شائكة الخلايا مؤلمة في مرحلة باكرة و قد يلتبس تشخيصها مع بواسير أو شق شرجي .
لذلك فإن حالات الألم الشرجي المزمن عند المسنات يجب أن تستدعي إجراء فحص تحت التخدير العام مع أخذ خزعة .
7. الديدان :
تشكل الديدان الشريطية القسم الأكبر من الطفيليات التي تعطي أعراضا" شرجية ، خاصة الحكة .
8. الثأليل الشرجية :
( اللقمومة المؤنفة ) تنجم عن الفيروسات الحليمومية . إن الثأليل الشرجية تنتقل عادة عن طريق التماس الصميمي ( و ليس بالضرورة عند مثليي الجنس ) .
9. الهبوط و عدم الاستمساك :
عند المرضى المصابين بدرجة شديدة من البواسير ( بواسير درجة 3 ) ، يمكن لهبوط الغشاء المخاطي أن يعطي منظرا" شبيها" بالهبوط المستقيمي كامل السماكة ( prociedentia ) .
لكن في البواسير المتدلية ، لا يمكن للفاحص إدخال إصبعه بين الهبوط و بين المعصرة الشرجية .
إن الهبوط الحقيقي يعتبر شائعا" نسبيا" في الطفولة و يترافق عادة مع الإمساك . و عادة ما يحتاج إلى القليل من المعالجة و يميل لأن يتراجع لوحده حالما يزول الإمساك .
أما الهبوط المستقيمي فيعتبر شائعا" عند المسنين و غالبا" ما يترافق مع عدم الاستمساك .
ينجم التدلي جزئيا" عن ضعف المعصرة و جزئيا" عن ارتخاء النسيج الجانبي الداعم للمستقيم .
يمكن للتسريب عبر الشرج و عدم الاستمساك أن ينجم عن العضلة المعصرة للشرج أو تعصيبها الذي يصاب بالضرر بسبب رضي أو مرضي .
و يكون عدم الاستمساك المستمر منذ الطفولة عادة ناجما" عن آفة خلقية .
إن الرض المباشر على الشرج نادر نسبيا" ، لكنه قد ينجم عن تداخل جراحي ( معالجة غير مناسبة لعدم انثقاب شرج / بضع الفرج أثناء الولادة / ترك ناسور شرجي عميق مفتوحا" أو المعالجة العنيفة لداء باسوري عبر التوسيع اليدوي للشرج ) .
أما الاضطرابات العصبية التي تسبب عدم الاستمساك فتتضمن الداء المزيل للنخاعين و عدم الاستمساك مجهول السبب عند المسنين .
تقييم الأعراض الشرجية :
1. القصة المرضية :
إن السبب الأساسي في الصعوبات التي ترافق تشخيص آفات الشرج هي خجل المرضى في وصف أعراضهم بشكل مفصل . فالطبيب يجب أن لا يقبل وصف المريض لشكواه على أنها بروزات كروية ، بل يجب أن يحصل على وصف دقيق للأعراض ، حيث أن النزف الشرجي قد غالبا" ما ينجم عن البواسير ، لكنه قد يكون أيضا" مؤشرا" لتنشؤ قاصي في الأمعاء الغليظة .
يشكو مرضى البواسير الداخلية من أنهم يشاهدون دما" أحمر ناصع يتساقط بعد مرور بارز طبيعي غير مصبوغ بالدم . و يتوقف النزف حالما يعود البروز إلى داخل القناة الشرجية و تتقلص المعصرة الشرجية .
إن النزف نادرا" ما يتساقط في الشق الشرجي و عادة ما يترافق مع ألم شديد موضع خلال التغوط . و يكون الدم أيضا" أحمر ناصع ، لكنه لا يظهر عادة إلا على ورق المحارم .
و نادرا" ما يحدث الألم في الشق الشرجي عفويا" .
و حتى لو استمر الألم لحوالي 1 – 2 ساعة ، إلا أنه لا يعاود إلا عند التغوط التالي .
2. التظاهرات السريرية :
يعتبر الفحص السريري الدقيق مع وجود إضاءة كافية أمرا" ضروريا" .
و فقط بوجود إضاءة جيدة مع تبعيد حذر للإليتين يمكن أن يتم تقييم وجود التهاب جلد حول الشرج أو وجود فتحة لناسور داخلي .
و يعتبر التأمل مع التقسيم الحذر لجلد الشرج الطريقة الأفضل لتقييم وجود شق شرجي .
يساعد جس جلد العجان في تقييم باسور خارجي متخثر ، و توضع منطقة المضض الأقصى في خراج حول الشرج ، و اتجاه مسير ناسور .
إن الإصبع المحاطة بمزلق جيد أكثر حساسية من الإصبع الجاف .
يمكن مشاهدة الديدان الشريطية على سطح البراز الحديث ، و يمكن رؤيتها بسهولة على سطح البراز في المستقيم أثناء تنظير السين .
و يمكن تمييز البيوض نسيجيا" في عينة من البراز .
3. التنظير :
و يتضمن :
· تنظير الشرج ( تنظير المستقيم ) : و يستخدم أداة طولها 4 سم مع منبع ضوئي و ذات نهاية مفتوحة ، هذه النهاية يمكن أن تكون مستقيمة ( للتأمل التشخيصي للقناة الشرجية ) أو منحنية ( و التي تسمح لجزء من القناة الشرجية العلوية أن تتدلى إلى نهاية الأداة ) .
و يعتبر هذا الجهاز مفيدا" في معالجة البواسير الداخلية عبر الحقن أو التخثير الضوئي .
· تنظير المستقيم ( تنظير السين ) : و يستخدم أداة طولها 25 سم صلبة مع منبع ضوئي و نافذة لشفط الهواء في النهاية ، مع تكبير قليل للصورة . يستخدم في نفخ المستقيم بحيث يستخدم هذا المنظار في المادة البرازية و الصمامات الشرجية.
· تنظير السين المرن ( تنظير الكولون ) : لا يستخدم بشكل شائع في تشخيص الآفات الشرجية و العجانية ، لكن يجب اللجوء إليه طالما هنالك شكوى نزف مستقيمي .
أحيانا" يكون الاقتصار على تنظير السين و المستقيم في التشخيص أمرا" عمليا" ، لكن يجب الانتباه إلى أن السرطان السينية يمكن أن تكون ترافق آفة شرجية أو مستقيمية .
4. الاستقصاءات الأخرى :
هنالك استقصاءات نوعية تكون مطلوبة عندما تتضمن الأعراض الزحير الشرجي أو عدم الاستمساك أو الهبوط .
و تتضمن هذه الاستقصاءات قياسات الضغط في المصرة الشرجية ( و فيها يتم قياس قوة المعصرة الشرجية الباطنة باستخدام أنبوب مفتوح النهاية أو بالون صغير ) .
و هنالك تزايد مستمر في استخدام التصوير بالإيكو عبر الشرج و المرنان الحوضي لتحديد مدى و عمق انتشار الأورام و تفرعات البؤر الإنتانية .
المعالجة :
تقوم المعالجة بشكل أساسي على التشخيص ، لكنها أيضا" تعتمد على الأعراض .
1. البواسير :
و تشمل المعالجة :
· المعالجة الطبية : تشمل طرق للسيطرة على الشد أثناء التبرز .
ينصح المرضى بتناول عوامل تزيد حجم البراز و تطريه مثل الخضروات و الفاكهة ، و يمكن أن تدعم بإضافة الملح المسهل لمنع فرط التجفف في البراز .
كذلك ينصحون بعدم تأجيل التغوط عند الحاجة ، و بعدم اللجوء إلى الشد أثناء التغوط و عد محاولة تمرير القطعة الأخيرة من البراز . هذه النصائح يمكن أن تسيطر على الأعراض في أكثر من 50 % من المرضى في المراحل الباكرة للبواسير .
إن الاستخدامات الموضعية للمغاطس منتشرة بشكل واسع سواء" من قبل الأطباء أو من قبل المريض نفسه .
و العديد من المرضى يؤكدون أن هذه الاستخدامات الموضعية أدت إلى شفاء البواسير لديهم ، لكن من الصعب جدا" فهم الآلية الدوائية لحدوث ذلك .
و يعتبر الاستخدام الأساسي لها هو ترطيب البواسير الداخلية الهابطة أو الثنيات الجلدية , و بالتالي تمنع ألمها أثناء المشي .
· المعالجة المحافظة : تقوم المعالجة المحافظة للبواسير الداخلية على أساسية تثبيت ( تصليب ) النسيج الباسوري الوعائي ضمن القناة الشرجية لمنعه من الهبوط عبر الشرج ، أو منع المخاطية المنسدلة الهابطة من الانعقال و الاحتقان بالمعصرة الشرجية الباطنة البعيدة .
و ندرس :
1. تثبيت المخاطية : إن الحقن الخلالي للفينول الممدد بالزيت يعتبر عملية سهلة و غير مؤلمة إذا تم الحقن ضمن قاعدة الباسور بشكل أكيد . و يجب استخدام إبرة خاصة لتجنب خطورة الحقن بالعمق بشكل زائد ، خاصة للأمام حيث يمكن أن تتم إصابة البروستات أو المهبل .
يمكن إجراء تثبيت المخاطية أيضا" عبر شد المخاطية عند قاعدة الباسور باستخدام ربطة مطاطية مرنة أو عبر تخريبها بواسطة ربطة مخربة أو تخثير أو تجميد لدرجة – 80 درجة مئوية .
و يعتبر استخدام الربطة المطاطية الطريقة الأكثر فعالية و الأكثر فائدة عند كبار السن ذوي المخاطية المترهلة .
أما عند المرضى الأصغر سنا" ، فيمكن للربط أن يسبب ألما" و نزف تاليا" قد يحدث لدى 1 % من المرضى .
يحدث التخثير الضوئي ألما" أقل و لا يسبب حدوث نزف تالي .
لذلك يعتبر الطريقة الأبسط في علاج البواسير درجة 1 و 2 ، خاصة عند صغار السن ، وذلك بسبب سرعتها و بساطتها و خلوها من الاختلاطات .
يمكن تخثير قاعدة جميع البواسير الأساسية في الجلسة العلاجية الأولى .
و يحتاج حوالي 20 % من المرضى إلى معالجة إضافية تجرى عادة بعد 6 – 8 أسابيع ، حالما يزول التورم الناجم عن الحرق البدئي .
و من الهام جدا" هنا تذكر أنه في حال كانت الشكوى هي النزف المستقيمي و أظهر التشخيص وجود بواسير داخلية ، يجب إعادة تقييم المريض في حال عدم السيطرة على النزف ، حيث يمكن اكتشاف بوليب أو سرطانة على مستوى أعلى في الأمعاء الغليظة .
2. منع الاحتقان :يمكن منع حدوث احتقان الوسادة الوعائية الهابطة ( الناجم عن نهاية سفلية متقلصة للمعصرة الداخلية ) إما عبر تمطيط الشرج يدويا" ( و يسمى أحيانا" بشكل غير مناسب التوسيع اليدوي ) ، أو عبر قص الأجزاء السطحية من المعصرة الداخلية في الحافة الجانبية ( الساعة 3 ) للقناة الشرجية .
و بكلتي الحالتين يمكن أن ينجم عن ذلك عدم استمساك بالشرج .
· المعالجة الجراحية الجذرية :
إن حوالي 20 % من مرضى البواسير الذين يراجعون العيادة الجراحية يحتاجون لتداخل جراحي لاستئصال البواسير .
تعتبر عملية استئصال البواسير عملية فعالة عند كبار السن مع معصرات ضعيفة و الذين يكون الألم لديهم أقل بعد الجراحة .
كذلك ينصح بالجراحة للمرضى صغار السن ذوي البواسير الكبيرة التي تستمر بالظهور رغم محاولات العلاج المحافظ .
و يبقى هنالك احتمال هنا لحدوث عدم الاستمساك .
يمكن لعملية استئصال البواسير أن تكون مفتوحة ( حين يترك الجرح مفتوحا" ليندمل بالتحبب ) أو مغلقة ( عندما يتم شق البشرة الشرجية و إجراء بعض التسليخ تحت المخاطية و من ثم خياطة الجروح ) .
يوجد حاليا" مناصرين ينادون باستخدام اللازر في تخريب البواسير بسبب نتائجه الأفضل .
و في بريننغهام الإنكليزية ، تمت مقارنة نتائج استخدام اللازر مقابل استخدام التقليدي في استئصال البواسير ، و تبين أن الفعالية متساوية .
لكن يبدو أن استخدام يسبب ألما" أقل بعد الجراحة و يمكن للمريض أن يبقى ليوم واحد في المشفى بعد الجراحة . و حيث أن أرخص من المعالجة باللازر ، لذلك يعتبر اليوم خيارنا الأفضل في استئصال البواسير .
لا توجد حاجة للربط أو الخياطة ، و تكون الجروح جافة في نهاية العمل الجراحي بحيث لا يكون هنالك حاجة لدكة أو ضماد بعد الجراحة .
2. الشقوق الشرجية :
· المعالجة الطبية : لا تملك المعالجة الطبية الكثير لتقدمه في تدبير الشقوق الشرجية .
إلا أن زوال الإمساك عند الأطفال يؤدي إلى الشفاء العفوي .
و يمكن أن يتم استخدام مراهم التخدير الموضعي إلى فترة قصيرة من زوال الأعراض .
لكن الاستخدام المستمر لها في الشقوق الشرجية المزمنة أو الناكسة قد يؤدي ( خاصة عن الكبار ) إلى تحريض تحسس جلدي و لا يعتبر عمليا" مثل المعالجة الجراحية المحافظة .
· المعالجة الجراحية : و تتضمن معالجة التشنج الشرجي و / أو التضيق الذي يرافق الشق الشرجي . حيث أنه حالما يزول التضيق ، تندمل جميع الشقوق الشرجية تقريبا" .
يتم إجراء عملية تمطيط ( توسيع ) الشرج عادة تحت التخدير العام .
يتم إدخال إصبعين ضمن القناة الشرجية و يتم تبعديهما عن بعضهما بالتدريج مع تدويرهما من أجل تمطيط الجزء المتضيق من الشرج . و من ثم يتم إدخال أربع أصابع و إجراء توسيع تدريجي يستمر لحوالي 2 – 4 دقائق .
يتم إجراء خزع للمعصرة عادة عبر شق صغير جانبي ( خزع المعصرة الجانبي تحت الجلد ) .
يستند مناصروا عملية الخزع على فكرة أنها أكثر دقة من تمطيط الشرج ، لكنها أيضا" تعتبر أكثر صعوبة و قد يتلوها نزف غزير .
و أحيانا" يحدث الإنتان و يتطور في المنطقة خراج حول الشرج .
تبلع نسبة النكس بعد أي من العمليتين أقل من 10 % .
إلا أن 2 – 3 % من المرضى تصبح القدرة لديهم على الاستمساك بالنسبة للمواد البرازية السائلة أو الصلبة أقل مما يجب .
3. النواسير حول الشرج :و ندرس :
· داء كرون : ينصح عادة عند مرضى داء كرون أن يتم علاج النواسير الشرجية بشكل محافظ حيث أن المعالجة الجراحية للنواسير العميقة تحمل معها خطورة حدوث عدم الاستمساك .
و قد تكون الصادات ( خاصة تلك الفعالة ضد العضويات اللاهوائية ) مفيدة في السيطرة على الأعراض .
كما أن فعالية المعالجة بمثبطات المناعة عند مرضى الشكل العجاني من داء كرون مثبتة ، لكن هذه الأدوية نادرا" ما توصف.
· النواسير الأخرى غير داء كرون : نادرا" ما تكون المعالجة المحافظة ناجحة في معالجة النواسير الشرجية الأخرى غير الناتجة عن داء كرون .
تهدف المعالجة هنا إلى إيجاد الفوهة الداخلية للناسور ، و أفضل طريقة لذلك تتضمن استعمال لطيف لمجس منحني خاص ، و نادرا" ما يكون تصوير مجرى الناسور مفيدا" .
كما أن حقن زرقة الميتلين في مخرج الناسور يساعد في تحديد مجراه و تفرعاته .
إن التفرع الوحيد الهام هو الذي ينفتح ضمن القناة الشرجية .
و حالما يتم علاج هذا التفرع عبر قص الألياف السطحية للمعصرة أو عبر تفجيره على فتيل مرن ، تندمل الامتدادات الجانبية عفويا" .
و يجب أن ينتبه الجراح لعدم أذية المعصرة الباطنة .
4. التهاب الجلد حول الشرج أو الحكة الشرجية :
تتضمن أساسيات المعالجة هنا إيقاف استخدام أية مواد محسّسة فعالة و العناية بالنظافة الموضعية لمنطقة الشرج عبر الغسيل المتكرر و التنشيف الجيد .
كذلك يجب تطبيق الأدوية القابضة ( مثل نترات الفضة أو محلول برمنغنات البوتاسيوم ) في حالة تشقق الشرج ، خاصة إن كان هنالك غزو فطري ثانوي مرافق .
لكن هذه الأدوية تسبب تصبغ معند للأيدي و الملابس ، لذلك غالبا" ما يقتصر استخدامها على مرضى المشافي .
إن كان لدينا تحسس جلدي أكزيمائي واضح ، قد يفيد استخدام بعض مستحضرات الهيدروكورتيزون الضعيفة لفترة محدودة . إلا أن استخدام مثل هذه المراهم على المدى الطويل يمكن أن يحدث أذية في الجلد و يؤهب لانتان فطري ثانوي .
يستطب علاج الآفات العجانية المرافقة ( مثل البواسير الداخلية أو النواسير الشرجية ) بعد أن تتم السيطرة على المرحلة الحادة من التهاب الجلد .
في حالة الحكة الليلية المزعجة ، يكون لمضاد الهيستامين الجهازي ( مثل البروميتازين أثناء الليل ) تأثيرا" مسكنا" للحكة و منوما" بنفس الوقت .
عند الأطفال ، يجب الشك بوجود ديدان شريطية ، و عند التأكد منها يتم علاجها بالبيبرازين .
5. الهبوط و عدم الاستمساك :
و يشمل :
· الهبوط المستقيمي : يميل هذا الداء عند الأطفال لأن يتراجع عفويا" حالما تتم السيطرة على الإمساك ( عادة بإعطائه حمية غنية بالألياف ) ، أما عند كبار السن فيحتاج غالبا" إلى علاج جراحي .
إن تطويق الشرج باستخدام خيط نايلون أو تيفلون أو سيلاستيك أو سلك أمر مليء بالاختلاطات و لا ينصح به .
حتى لو كانت مادة التطويق لا تسبب التقرح تدريجيا" نحو السطح ، إلا أنها تحرض على انحشار البراز مع زيادة عدم الاستمساك .
و من ناحية أخرى تؤدي عملية تثبيت المستقيم على جدار العجز ( سواء" عبر مداخلة بطنية أو عجانية ) إلى نتائج جيدة إلا أنها تزيد من الإمساك المرافق .
و يمكن إنقاص هذه النسبة عبر إجراء استئصال سين أو كولون أيسر مرافق .
· عدم الاستمساك : يمكن معالجة عدم الاستمساك التالي لرض مباشر على المعصرة الشرجية عند معظم المرضى عن طريق الخياطة المباشرة للمعصرة المقطوعة .
و قد أصبحت مثل هذه الإصلاحات الجراحية حاليا" أكثر أمانا" و سهولة عبر استخدام الصادات الوقائي .
و من الممكن حاليا" تجنب انفتاق الجرح عبر تطبيق حمية خالية من البقايا لفترة أسبوعين ، حتى يتم الاندمال .
إن الرضوض التالية لعمليات الولادة عند الحوامل على المعصرة الشرجية يمكن أن تترافق مع إزالة تعصيب جزئي للمعصرة المتبقية ( غالبا" بسبب تمطط التعصيب المرافق ) ، و لا يكون الإصلاح التشريحي للمعصرة هنا ناجحا" دوما" .
ودمتم بصحة وعافيه
ان شاء الله