القضايا العامّة التي تَتعلّقُ ب
AV ACCESSES
التقييم ما قبل الجراحة :
1. التاريخ المرضي:
الحوادث السابقة للعرقِ المركزيِ cannulations، زرع منظّمِ قلب، مرضى المصابين بعجزِ القلب الحادِّ قَدْ لا يَتحمّلُ الناتجَ القلبيَ الإضافيَ المطلوبة لتَوزيع الدمِّ خلال الوصلة الصناعية.
بعض مرضى ألاوعيه الدموية الحادِّ بسبب atherosclerosis أَو مرض السكّر أَو
المرضى الذين تعرضوا لضررِ شاملِ في أوردة أو شرايين ذراعِهم بسبب
إبرةِ مسبّقةِ (needle sticks )
2. التقييم السريري: في كلتا الذراعين نتأكد من:
- محيط ذراعِ
- ضغط الدمّ
Allen test -
- مراقبة ألcatheterization مركزية أَو وريدية سابقة
- علامات تورم أَو جراحةِ في الذراعِ، صدر، أَو رقبة، كذلك جراحةِ AV access
سابقةِ.
- وجود وذمةِ الذراعِ (edema)
، عروق عرضية، أَو أي تغير في حجم الذراع تقييمَ العروقِ المركزيةِ.
3. تصوير ألشعاعي .
Doppler ultrasonography -.
Venography -.
Arteriography –.
- Magnetic resonance.
المريض يَجِبُ أَنْ يُؤدّي تمارينَ الذراعِ لعِدّة أسابيع قبل الجراحةِ وكما يلي:
1. يَجِبُ أَنْ يُبْقَى الذراع مرتفع، وتفادي ضمادات أو ملابس ضيّقة.
2. المحافظة على تُدقّقَ الدم في مكان AV access بشكل يومي وذالك أما بالاستماع أو بواسطة المس . هذا الفحصِ يُمْكِنُ أَنْ يُؤدّى مِن قِبل طبيب، ممرضة، تقني غسلِ كلى، أَو المريض المتعلّم .
3. لا يَجِبُ أنْ يُستَعملَ مكان العملية ل venipuncture.سواء بإعطاء علاج أو سحب عينات دمويه أو تركيب إبرة السوائل الوريدية.
4. التمارين اليدوية (ومثال على ذلك: -، عَصْر كرة مطاطية، من المحتمل وضع عُصبة إيقاف النّزف الخفيفة حول الذراعِ فوق الناسورِ) قَدْ تُساعدُ على زيَاْدَة مجرىِ الدمّ وضَغْطه، بذلك تَعجيل نضوجِ AV access .
تَتطلّبُ عمليةُ النضوجَ عموماً على الأقل شهرَ 1، لكن قَدْ يَتطلّبُ في بعض الحالات بحدود 6 شهورِ، قطر العرقَ يَجِبُ أَنْ يَكُونَ على الأقل 4 مليمترَ.
تعليمات الصحيةِ اللازمة ما بعد الجراحةِ:
يوم 1-4:
أبقِ الضمادةَ نظيفة وجافه . أبقِ الذراعَ مرَفوعَ فوق مستوى القلبِ كوضعها على وسادة عند الاستلقاء وتَأْخذُ الدواءَ كما وُصِفَ.
مراجعة الطبيب الجرّاحَ أَو اذهب إلى قسم الإسعاف والاطوارىء إذا أُصبحت الضمادةَ مُشبَعةً بالدمِّ أَو السائلِ أَو ارتفاع في درجة حرارة الجسمِ , numbness في اليَدِّ، أَو ألم متزايد مكان الA V access.
يوم 5-10:
الاستمرار بعصره كرة مطاطية أَو منشفة ملفوفة ل15 دقيقةِ أربع مرات كل يوم. التأكد من وجود "الأزيزَ" مكان أل AV access.
يوم 11:
إبدأْ برَبْط عُصبة إيقاف النّزف فوق موقعِ AV access لدقيقةِ واحدة، أربع مرات كل يوم. أنت قَدْ تَستعملُ اليَدَّ المعاكسةَ بدلعُصبة إيقاف النّزف. بينما عُصبة إيقاف النّزف مَرْبُوطةُ، يَعْصرُ الكرةَ المطاطيةَ أَو المنشفةَ الملفوفةَ.
يوم 12:
زيادة التمرين السابق من دقيقة إلى ثلاث دقائقِ، أربع مرات كل يوم.
يوم 13:
زيادة التمرين السابق إلى خمس دقائقِ، أربع مرات كل يوم. إستمرّْ بهذه التمارينِ اليوميةِ لمُسَاعَدَة على النضوجِ وأستمرار AV access . عندما يشفىَ مكان العملية بالكامل، يُمْكِنُ للمريض أَنْ يَعمَلُ التمارينُ تحت ماءِ الحنفيةِ الدافئِ. هذا سَيَزِيدُ حجمَ وقوّةَ AV access
نصائح وإرشادات للمريض :
بعد أزالت الإبر لا يَتطلّبَ وضع ضمادة ضاغطة مكان الإبر ، و يَجِبُ أَنْ يتبع هذه التوصياتِ:
a) يغسل موقعِ الfistula يوميا بالماء والصابون ويجفف جيدا.
b) تجنب أن تستخدم أظافر اليد في حال شعرة بحكه أو رعيان مكان العملية.
c) أخذ الأدويةَ لمَنْع ألحكه.
d) إخبار الطبيبَ فوراً إذا أصبحت المنطقةَ مُنْتَفخةَ حمراءَ أَو تَبْدو مُصَابةً.
منع التَخَثُّر في AV fistula
لمنع التَخَثُّر في AV fistula:
a) مراقبة يومية لمجرى الدمّ في ناسور وملاحظة أل thrill إذا "الأزيزِ" وإذا كان غير محسوس،يجب إخبار طبيبَكَ فوراً.
b) لا يَلْبسُ لباسَ أَو مجوهراتَ ضيّقةَ على ذراعِ الناسورَ.
c) عدم حْملُ الموادَ ثقيلة (طفل، صندوق ).
d) لا يَنَامُ على الذراعِ fistulated ولا يضعها تحت الوسادةِ.
e) لا يَسْمحُ للvenipunctures أَو أخذ ضغط دمّ من ذراعِ fistulated.
f) لا يَرْفعُ أشياءَ أثقلَ مِنْ 25 باونِ. بذراعِ fistulated.
g) يَتجنّبُ تَعْرِيض الذراعِ إلى البرودةِ.
h) فنيو غسلَ الكلية يَجِبُ أَنْ يباعدوا مواقعَ تركيب أل needle في كل وقت لغسلِ الكلية لإبْقاء حياةِfistula مده أطول. اترك ضماداتَ(موضعية) ما بَعْدَ غسلَ كلية ل8 إلى 10 ساعاتِ. أما بعد أزالت أل needle مباشره فيجب الضغط لحوالي خمس دقائقِ. ثمّ يُعيدُ تغطية الموقعَ.
i) فنيو غسلَ الكلية سَيُراقبونَ الضغطَ في الناسورِ أثناء غسلِ كلية. ارتفاع غير عادي في الضغطِ الوريديِ قَدْ يكون إحدى الدلالات الهامة للتخثر داخل ألfistula
العناية ما بعد الجراحة:
نفس الخطوات المتبعة في حالة أل AV fistula
بالرغم من أن البعضِ يَدْعونَ للاستعمال الفوريِ للوصله في الغسلِ الكلية، ألا أنها تكون معرضه لتكوّن اللالتصاقات والتليف, ولمَنْع تشكيلِ الودمةِ يَتطلّبانِ على الأقل 2-3 أسابيع
Cannulation of AV fistula
Cannulation & Complications of V.A
1. تحضير جلدِ. التعقيم يجب أنْ تُستَعملَ لكُلّ إجراءات cannulation.
2. التخدير. في بعض المرضى تكون لديهم حساسيه للألم, قد نستخدم مخدرِ موضوعي، لكن هذه نادراً ما يستخدم.
3. أستعمل tourniquets من اجل وضوح ال AV fistula وتجنب الضرر.
4. حجم إبرةِ. أثناء الاستعمال الأوليِ لل AV استعمل الإبر الموصى بها حسب وعادتا تكون قياس (16 - إلى مقياسِ 17) أما في القياسات الأكبر (مقياس 15) إبر تَحتاجُ لرفع pump في الجهاز (> 350 مليلتر بالدّقيقة) لغسلِ كلية بكفاءةِ عاليِة.
5. موقع تركيب الابرة:
أبرتان مَوْضُوعتان في العرقِ المُتَوَسّعِ AV fustula or AV grafts . الإبرة الشريانية هي التي تُؤدّي إلى فتحةِ دمِّ dialyzer توضع دائماً وفي الأغلب ضدّ التّيار لكن بشرط أن تبعد على الأقل 3 سنتيمترَ عن الموقعِ التوصيليِ الشريانيِ وكما هو موضح في الصورة .
. الإبره الوريدية توضع دائماً وفي الأغلب مع التّيار ويجب أن تبعد تقريباً 5 سنتيمترِ عن الإبره الشريانية لتَقليل إعادة توزيعrecirculation .
6. تركيب للإبر : يجب تجنب تكرار التركيب في نفس المكان والدوران أثناء التركيب لتجنب الانتفاخ أو تكون الخثرات .
نظرية السلم أو النظرية التدويريه The (ladder) or rotational approac:
أن الاستخدام المتكرر لنفس المكان قد يسبب أضرارً كبيره ب AV fistula بالإظافه إلى قصر عمرهاأو إنتفاخات سهلة النزف .
(وهناك طرق أخرى لا أنها نادرة الاستخدام).
7. Homeostasis post dialysis:
إزالة الإبرةِ التاليةِ، ضغط مباشر على الموقعِ، عادة برأسِ أصبعين واحد وإثنان دَفعا بِحزم لكن لَيسا بقوة بحيث تشعر بتدفق الدم خلال الوصلة . الضغط يجب أنْ يكون ل10 دقائقِ على الأقل قبل التأكد من موقعِ الإبرةَ لتجنب النزف.
النزف لمده (> 20 دقيقة) قَدْ يُشيرُ إلى ضغط مرتفع داخلِ الوصلة إما بسبب تضيّقِ أو ارتفاع ضغط الدم.
النزف أيضاً مشتركُ في المرضى المعالجين بمضادّات للتخثّرِ مثل warfarin.
ولا ننسى وضع ضمادة موضعية غير ضاغطة مكان الإبر .
المضاعفات :
- التضيّق Stenosis
-التخثّرThrombosis
Ischemia - في طرف الموجود فيه AV fustula
-الالتهابات
-عجز القلب الإزدحامي Congestive heart failure
Pseudoaneurysm - تمدد الأوعية الدموية
تأليف : محمد قطيش